一、养胃清热，理气散结法治萎缩性胃炎、异型增生胃痛阴虚气滞案患者胡某，女，57岁，教师。初诊日期：年5月16日。主诉：胃脘痞胀隐痛1年余。病史：患者1年余来胃脘痞胀隐痛，食后尤甚，得嗳则舒，初起未加重视。因症状逐渐加重，乃求医服药治疗，经多种中、西药物内服，疗效不著，于年4月12日行纤维胃镜检查，活检病理诊断为中—重度慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生，胃窦大弯上皮轻度异型增生（病理号）。心情甚为焦虑，因症状显著，乃来诊治。刻诊：胃脘隐痛且胀，痛时有灼热感，口干欲饮，饮食减少，神倦乏力，大便溏，日行1次。诊查：形瘦疲乏，舌质红苔薄净，脉细。上腹中脘穴周围部位轻度压痛，肝、脾无肿大，胆囊区无压痛。临床分析：参合四诊，病属“胃痛”范畴。经云：“人年四十而阴气自半”，患者工作劳倦，日久耗伤胃阴，胃阴不足，胃失濡润，气机阻滞，不通则痛，故胃脘痞胀隐痛；阴虚则生内热，故胃脘灼痛；口干然不欲饮水，食少神倦，大便易溏，脾之气阴亦虚，健运失职所致；舌红脉细，属气阴不足之象。治法：养胃清热，理气散结。处方：麦冬15g，北沙参10g，川石斛10g，炙鸡内金10g，白芍15g，乌梅10g，炙甘草5g，石见穿15g，木蝴蝶6g，丹参10g，炒枳壳10g，白残花10g，佛手片10g，白花蛇舌草15g，生薏苡仁30g。每日1剂，2次煎服。年5月23日二诊：自诉服上方7剂后，胃脘痞胀隐痛已减轻，大便已不干结。惟口干，胃中灼热感未见改善。舌苔脉象如前，治从原法。原方加白杏仁10g、白花蛇舌草15g。继服7剂。服二诊方后，胃中灼热已有减轻，口干饮水不多，胃纳正常，已无明显胀痛等症。乃又续服上方，共调治3月，诸症均不著，精神亦如健壮时。为巩固疗效，又坚持用生薏苡仁30g代茶3个月，年12月3日，仍请原来检查的医师复查胃镜，病理诊断为慢性浅表性胃炎，伴肠上皮化生，胃窦大弯未见异型增生。随访至年9月，病情未见复发。按语：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生，特别是异型增生已被世界卫生组织列为胃癌前病变之一而备受重视。徐老认为，在治疗上应重在辨证，并配合心理疏导，消除患者的“恐癌”焦虑，以利康复。本案慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛“范畴，早在《灵枢·胀论》就记载“胃胀者，腹满，胃脘痛”。说明胃痛与胀的症状常可伴随出现。患者证属胃阴不足，郁热气滞，脾之气阴亦虚兼郁热气滞。在治疗上，徐老采用酸敛与甘缓化阴法，使养阴而不滋腻，生津而不碍胃。药用沙参、麦冬、石斛等甘凉养阴生津清热，并与芍药、乌梅、甘草等甘酸相合，养阴敛气，气阴兼顾，且柔肝制木，缓急定痛；枳壳、佛手理气而不伤阴；木蝴蝶理气护膜；白残花理气泄热；丹参行血，微苦微寒，助行气活血；鸡内金健胃消积，对胃腑之疾常可配用，增强其腐熟水谷之功能；石见穿系唇形科植物紫参的全草，苦辛、平，清热而无苦寒之弊，且能醒胃助食，理气通降，徐老认为，本品配用胃炎，不论浅表性或萎缩性炎症，均能改善其病理损害。二诊时重用炒白术，健脾胃而扶正气，白花蛇舌草清热解毒，现代药理研究抗肿瘤之功，寓有辨病治疗之意；薏苡仁散结消癥，对胃炎异型增生、胃息肉等疾病有良效，同时亦有抗癌作用。（周晓波）二、、养阴泄热，敛阴行瘀法治萎缩性胃炎胃脘痛阴虚郁热，气散血瘀案患者李某，男，34岁，工人。初诊日期：年6月23日。主诉：4年来上腹痛时作，近4个月来加重。病史：患者起病已4年，上腹胃脘部疼痛，不时发作，近4个月来频发加重。食后痛甚，呈胀痛、隐痛，嗳气则舒，不反酸。有时脘痛不著而痞胀殊甚，以致进食减少，神倦乏力。大便日行，无黑便史。诱发脘痛之因与受凉、情志不畅有关。近查胃镜，诊为慢性浅表萎缩性胃炎、肠上皮化生、幽门螺杆菌阳性。3个月来，曾服雷尼替丁、铋剂等药，并又曾服中药汤剂、成药，症状未见改善，脘痛仍发作。近旬日来，每日胃痛，且心下上腹痞胀，不知饥，不思食，常觉口干，欲饮水。神倦、乏力，活动后心悸。夜间胃中嘈热，寝寐不安。诊查：舌质微红少津，舌苔甚薄，诊脉细弦。上腹按之不适，下脘轻度压痛。肝脾不大，墨菲征阴性。临床分析：本例诊断为胃脘痛，且有痞胀之症，痛位固定，久痛入络，胃中气滞血瘀。曾服多种中西药物，其中中药大多用理气辛燥之品，兼服理气、补气之中成药，再加西药具有抑制H2受体作用，渐觉嘈热、口干，舌质微红少津，可见胃阴渐渐不足，阴虚郁热内生，胃中失濡，使气滞血瘀未获改善，故疼痛与痞胀反而增重。脘痛较著，必有气滞。然若胃阴渐亏，胃中之气，散而不收，不得再用破气或过用辛燥理气之品。应于养胃阴、泄郁热之中，佐用酸甘药物，敛气和阴，使胃阴来复，气机得畅，气阴得濡，庶可获效。至于治气之中可配加行瘀，气行血行，通则不痛，亦属一般常理。处方：炒白芍25g，乌梅15g，生甘草5g，川百合25g，麦冬15g，川石斛10g，青皮5g，陈皮5g，木瓜10g，五灵脂10g，紫丹参10g，酸枣仁15g，谷芽30g，麦芽30g。每日1剂，2次煎服。另用延胡索粉lg，白芍粉1g，甘草粉0.5g，1日3次，温开水送服（其中1次为临睡前服）。上方服5剂，胃脘痞胀疼痛减轻，并有饥饿感，进食有所增加。药服10剂时，夜间嘈热、口干等症相继改善。停服粉剂，单服汤剂l0日，诸症俱安。以后间断服药1月余，症状偶有发作，但甚轻微。再1月后，宿疾逐渐向愈。随访半年，能维持疗效。复查胃镜萎缩性病变由原来中度转为轻度，肠上皮化生呈灶性，幽门螺杆菌阴性。按语：此例亦属胃脘痛常见病。胃脘痞胀疼痛经久未愈，服中西药多种，原有处方多偏于辛香理气之品，加以化学药物H2受体抑制剂抑制胃酸分泌，可能由于久病、多药，药损胃阴，胃阴不足，胃气渐虚，散而不收。处方主要取酸甘之品，重用白芍，配用乌梅、木瓜之酸，甘草、百合、麦冬之甘平、甘凉。谷芽、麦芽，亦属甘药，俾助胃气，疏达气机。酸甘化生胃阴，阴液得充，胃中濡润，故脘痛、痞胀得以减轻。酸以敛摄，使胃气得和。他如五灵脂、紫丹参行瘀，青陈皮理气，酸枣仁养心宁神，均为辅佐之品。胃腑体阳用阴，体用正常则水谷容易腐熟，消化充分，借肝之疏泄，脾之运化而精微得以敷布，充养周身。若体用失常，则胃腑气血津液出现异常，不仅导致胃病，还会影响肝脾等他脏之病。“用阴”是指胃需腐熟水谷之重要物质，具有液状而濡润之特性，亦即胃中之津。患者胃中嘈热、疼痛、痞胀、口干、舌红，复加服辛香之药较多，良由胃用不足所致。如不及时予以恰当治疗，阴愈不足，郁热愈盛，热与瘀合，可成瘀热，久则或结成癥积，或伤及血络，导致痼疾，调治为难矣。（徐丹华 徐景藩）三、养胃理气，清热祛风法治慢性浅表性胃炎、异型增生胃脘痞胀痛痒阴虚气滞，郁热生风案患者汪某，女，47岁，干部。初诊日期：年12月17日。主诉：胃脘痞胀隐痛2年余，脘中作痒3月。病史：病起于年3月，胃脘时觉痞胀不适，隐痛，嘈杂且有灼热感，食后痞胀隐痛尤甚。3月来脘中有痒感，痒甚则胀痛，甚为难受，饮食渐减，体重减轻，大便时干时溏。胃镜查谓慢性浅表性胃炎，伴肠上皮化生及轻度异型增生，十二指肠炎。起病以来曾服多种西药及中成药未效，症状加重，故来求治。询知时觉口干，欲饮水，但多饮则胃脘胀而多嗳气。视其舌质微红而干，舌上少苔，诊其两脉细弱。胃阴不足而胃气郁滞兼有郁热。拟养胃理气清热合法。处方：北沙参10g，麦门冬15g，川石斛10g，杭白芍20g，生甘草5g，佛手片10g，苏梗10g，炙鸡金6g，麦芽20g，刀豆壳15g，象贝母15g，石见穿20g。每日1剂，2次煎服。另处六神丸，每次10粒，1日3次，用藕粉糊汤送服。上方先服7剂，胃脘痞胀隐痛及嘈杂、灼热感均有所减轻。惟饮食未增，胃中痒感依然，仍觉难受，予原方加谷芽15g，六神曲10g。服7剂后食欲改善，余症续有好转，唯独脘中痒感不见减轻。三诊时加入蝉衣3g，服7剂，痒感减轻。蝉衣改为5g，再服7剂，痒感又有改善。乃守原方续投21剂，共服药5旬，饮食增加。痛、胀、痒等症若失，精神亦觉轻松。3月后复查胃镜，未见异型增生，其余所见同前。随访至年夏，疗效巩固，症状不著，一直正常工作。按语：患者脘痛2年余，胃中气滞不畅，恙久气郁化火，耗伤胃津，故治以养胃理气清热合法。方中沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草滋养胃阴而缓急止痛。又兼气滞较著，故不用生地、玉竹等滋腻之品。复加佛手、苏梗理气而宽胸膈，鸡内金、麦芽健胃消滞又兼疏肝。刀豆壳微苦性平，降气而不耗阴。象贝母、石见穿清胃泄热，凉而不寒。方中用六神丸，旨在清热解毒。据徐老个人经验，对慢性胃炎见有异型增生而证有郁热者，用此既利于改善症状，又具有改善病理损害而预防癌功用。方虽对证，症状逐步改善，惟胃脘部痒感不除，甚为难受。思瘙痒一症在皮肤之病机为风，痒而灼热，当属风热。患者病在胃部，病损在胃之黏膜，虽不是体表肌肤，但其病机有相似之点。蝉衣（蝉蜕）能散风热而定痉，故用此药。服后果然得效，说明临证治病，选方用药，思路要广，触类旁通，有利于提高治效。（徐丹华 徐景藩）四、养阴清化法治慢性胃炎胃痛口苦阴虚湿热案患者魏某，男，66岁。初诊日期：年2月13日。主诉：胃脘隐痛3年伴口苦。病史：患者3年来胃脘隐痛，痞胀，无牵涉痛，初时大便溏泄，无黏液脓血，日行3～4次，经长期服中药治疗，大便溏泄已愈，而胃脘隐痛痞胀未除，年4月19医院查胃镜示慢性胃炎，B超肝胆胰脾未见异常，4天后患者心存疑虑，医院复查胃镜仍为慢性胃炎，幽门螺杆菌阴性，迭经中西医治疗，症状未除，甚为焦急。刻诊：胃脘隐痛，口苦甚，痞胀，欲饮水，无反酸，稍有嗳气，纳谷不香，大便日行1次，形寒，背热。既往有高血压病10余年。诊查：舌质红，苔干腻，中白边黄，脉弦。腹软，上腹部轻压痛，按之稍缓，肠鸣音不亢进。临床分析：老年男性，宿有慢性腹泻、高血压病多年，素体阴虚，肝肾不足，脾阴亦虚，湿热中阻，气机阻滞，故发胃脘疼痛、痞胀、口苦、纳谷不香等。证属胃阴不足，湿热中阻。治拟养阴清化。处方：石斛10g，麦冬15g，炒白芍15g，炙甘草3g，炒黄芩10g，蒲公英15g，炒陈皮10g，法半夏10g，生苡仁30g，冬瓜子30g，藿香10g，茯苓15g，建曲15g，茅根30g，石菖蒲5g。2次煎服，每日1剂。嘱饮食清淡，忌辛辣、海鲜等。二诊：服药7剂，苔腻已化其半，胃脘隐痛痞胀减轻，口苦稍减，偶有恶心，大便成形，日行1次。惟背热，体温不高，汗出不多，舌质红，苔薄净，脉小弦。胃阴不足，湿热已化，胆热未清，少阳失和。拟法养胃阴，清胆热，和少阳。石斛10g，麦冬15g，炒白芍15g，炙甘草3g，青蒿10g，炒黄芩10g，白薇10g，地骨皮15g，野料豆15g，五味子3g，炒陈皮10g，法半夏6g，茯苓15g，冬瓜子30g，炒建曲15g。2次煎服，每日1剂。服药14剂，脘痛痞胀、口苦恶心、背热形寒等均消失，饮食如常，再以前方加减治疗1月余，诸症未发。按语：阴虚湿热证，属虚实夹杂，病程缠绵，治疗颇为棘手。因为阴伤和湿热在治疗上是一对矛盾，滋阴药物大多滋腻，易碍脾运，加重湿浊，而化湿多香燥、清热之苦寒药物易化燥，均会耗伤人体之津液（阴液）。徐老的经验是养阴勿滋腻，清热用甘寒，化湿勿过温燥。具体根据阴虚、湿热的轻重缓急，归纳为较完整实用的三种方法：①先清化，后养阴。②先养阴，后清化。③既养阴又清化。三种情况应根据临床病情症状的侧重分别选择。本案患者为老年男性，宿有高血压之疾，素体阴虚，脾阴亦虚，运化不力，湿邪内生，蕴久化热。湿热中阻，气机阻滞，不通则痛，故发胃脘疼痛、痞胀；湿热内蕴于胆，胆气上逆，则见口苦；少阳不和，则形寒背热。干腻苔，为湿热内留，气不布津，津液不能上承所致。初诊时予养阴清化并进，用石斛、麦冬、白芍、炙甘草等甘凉濡润，以养胃阴，用黄芩、蒲公英以苦寒清热，陈皮、法半夏燥湿，苡仁、冬瓜子、茯苓、茅根淡渗利湿，藿香、石菖蒲芳香化湿，共奏养阴清热化湿之功。叶天士《温热论》中指出：“化湿不在温，在于通阳利小便。”石菖蒲、茅根更寓通阳利小便而化湿、祛湿之意。胆为中清之府，湿热得化，则胆府清净，二诊时兼以清胆热，和少阳，故口苦、形寒、背热则消，病情向愈。（周晓波 陆为民 徐丹华）五、养胃清化，理气和胃法治慢性萎缩性胃炎脘痞隐痛阴虚湿热案罗某，女，54岁，职员。初诊日期：年10月18日。主诉：胃脘痞胀隐痛反复发作5年。病史：患者5年前无明显诱因出现胃脘痞胀隐痛，痛无规律，曾行胃镜检查诊断为萎缩性胃炎，间断服中西药物治疗，病情时有反复，年10月复查胃镜示：浅表萎缩性胃炎，伴肠上皮化生（中—重度）。刻诊：胃脘痞胀隐痛，不知饥饿，口干欲饮，嗳气时作，大便1～2日一行，不黑成形，夜寐不佳。诊查：腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。舌尖微红，舌苔薄腻、黄白相间，脉细。临床分析：徐老认为，患者以“胃脘胀痛”为主诉，属中医学“胃脘痛”范畴。本例患者辨证既有胃阴不足（如口干欲饮、舌红脉细）一面，又有湿热内阻、气机不利（症见舌苔薄腻、黄白相间）一面，治疗颇为棘手。滋阴不当可助湿，燥湿太过又伤阴。治宜养胃清化，理气和胃兼顾。处方：麦冬15g，白芍15g，炙甘草3g，草豆蔻（后下）3g，橘皮络各6g，法半夏10g，佩兰10g，佛手花10g，刀豆壳20g，莱菔子15g，制香附10g，川连1.5g，夜交藤15g，合欢花10g，谷麦芽各30g。每日1剂，水煎，分2次服。服药后端坐半小时。二诊：服药2周，苔腻渐化，夜寐已安，惟胃脘隐痛未愈，尚不知饥，此乃湿邪渐化，气机未畅，原方去草豆蔻、夜交藤、合欢花，加理气和胃之苏梗、鸡内金、绿梅花、白残花、建曲。三诊：再服药1周后，胃脘痞胀疼痛明显减轻，惟食欲不振，口干乏力，舌红、苔薄黄，脉沉细。再由上方去苏梗、制香附、刀豆壳，加石斛、枸杞子、藿香、茯苓，调治月余，胃痛终获痊愈。随访半年未再发作。按语：本例胃脘痛阴虚湿热证，徐老巧妙地将润与燥相结合，选用麦冬、石斛养胃生津，草豆蔻、佩兰化湿和胃，全方润中有燥，燥中有润，既润其阴，又燥其湿，刚柔相济，故获良效。徐老对于临床阴虚兼有气滞者，在养阴的同时还常加佛手花、绿梅花、白残花、合欢花、厚朴花等花类理气和胃之品，因普通理气药性多香燥，最易伤阴，而花类理气药微辛而不燥烈耗阴。徐老还指出，慢性萎缩性胃炎一般病史较长，病理性质多为虚实夹杂，治疗当根据虚实的孰轻孰重，或以扶正为主，或以祛邪为主，或扶正祛邪并举。治疗时不能认为萎缩性胃炎就是阴虚，而一味滋养胃阴，仍要坚持辨证论治。对有肠上皮化生、异型增生者，可加薏苡仁、石见穿、白花蛇舌草、仙鹤草等；对舌红苔厚腻久治不化者，当提高警惕以防恶变，并及时复查胃镜。（周晓虹）六、滋养胃阴，清热理气法治胃痛口咽干燥胃阴亏虚，郁热内生案患者张某，女，46岁。初诊日期：年7月20日。主诉：上腹隐痛8月，口咽干燥5月。病史：8个月前起病，上腹经常隐痛，有灼热感，嗳气不遂，得嗳则舒，饮食减少，大便亦少。5个月来，自觉口干咽燥，常欲饮水，夜寐醒来，口中无津，影响舌体运动。胃中渐增嘈杂，近来上腹痛加重，乃来求治。2个月前曾去某院诊治，经查诊为干燥综合征，胃镜检查谓慢性浅表性胃炎。一直服药治疗，症状未见好转。月经按月来潮。因病久未愈，心烦急躁，郁郁寡欢。平素不嗜辛辣。诊查：手心热，舌质红，舌苔甚薄而干，脉细小数。上腹轻度压痛，位于中脘、梁门附近。肝脾不肿大。血常规正常，血沉32mm/h。尿糖阴性，血糖正常。B超肝胆胰脾均未见异常征象。临床分析：患者主诉为上腹隐痛，中脘、梁门穴附近有自觉痛、压痛，诊断为慢性胃脘痛。另一主症为口干咽燥，继发于胃脘痛之后，联系其胃中灼热感，常欲饮水，舌红而干，脉细小数等症，当属阴虚证。因胃阴亏虚，郁热内生，热愈盛则尤伤阴，阴愈虚而热难清，胃中失于濡润，气机不畅。谷入于胃，缺乏胃津而致嘈杂。津液不足，无以上承，故口干咽燥而时欲饮水。饮食渐少则精微自少，气血生化之源不足，故自觉乏力。干燥综合征常多见于中年妇女，患者口干少津，眼鼻亦干，但无皮肤红斑、结节等症，无关节疼痛及低热等症，故免疫专科诊断为原发性干燥综合征。与胃脘痛一并诊断为胃阴亏虚，此属异病而同证。治法当以滋养胃阴为主，兼以清热理气。滋养胃阴应以甘凉濡润为主。清热宜选微苦、微寒之品，勿使苦寒过度，免再伤阴。理气忌太过辛温，借以调畅气机，以助滋阴濡润之剂得以运行。津濡而气行，则通则不痛。津濡而气行，则谷食易消易运。方选益胃汤加减。处方：北沙参15g，麦冬20g，玉竹15g，川石斛15g，大生地15g，杭白芍15g，生甘草3g，佛手片l0g，橘皮6g，橘络6g，绿萼梅10g，芦根30g，淡竹叶30g，谷芽30g。每日1剂，3次煎服。此方服10剂，胃脘疼痛由减轻而逐渐控制。胃中灼热感亦显著改善。服药20剂，饮食渐增，精神好转，口干咽燥亦均减轻。原方稍事加减，隔日1剂。调治3个月，诸症俱安。舌红转淡津润，上腹无压痛，血沉15mm/h。按语：此例症状比较典型，一派胃阴不足征象，故治法确定为滋养胃阴为主，兼以清热理气。益胃汤系《温病条辨·中焦篇》方，药用沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖，沿用迄今，对滋养胃阴，其效颇良。但药味不多，故常需增添适当之品。上方加石斛以助生津；白芍、甘草酸甘和阴，缓急定痛；佛手片、绿萼梅理气和胃，疏畅气机，且无辛燥之弊；橘皮、橘络行气通络；芦根、淡竹叶甘淡清热，无苦寒之性；谷芽养胃气而助消化。佛手亦称佛手柑，《本草纲目》谓其性味为“辛酸”，《本经逢原》认为“辛苦甘，温”，入肝胃经，理气化痰，治胃痛、胁胀、呕吐、噎膈，并能解酒。橘络又名橘丝、橘筋，甘苦性平，通络理气，《本草求原》谓其能“通经络，舒气，化痰，燥胃去秽，和血脉”，徐老常以此与橘皮同用，行气宣通，与佛手配用，理气和胃之效甚良。绿萼梅酸平，善调肝胃气滞，对阴虚而兼气滞者，以上三药共用，滋阴养胃方中，常配此类佐药，使滋阴之品得以运行，津液得行，气机调畅，配用得当，更能较好地改善症状。原发性干燥综合征临床颇为常见，大致以肺胃阴液不足为主要病机，沙参麦冬汤、益胃汤亦属常用之方。本例原系胃脘痛，故一并治之，以养胃为主，所谓“异病同治”，实则此例为两病同治。（徐丹华 徐景藩）备注：本文选自《国医大师徐景藩临证百案按》，徐丹华、陆为民、罗斐和主编，北京人民卫生出版社年出版。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。具体用药请遵医嘱，请勿以身试药。如有侵权，请联系删除！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
本文编辑：佚名
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